산정특례에 관해서

산정특례는 고액의 진료비와 장기간의 치료가 필요한 특정 질환 환자의 본인부담률을 경감시켜 의료비 부담을 덜어주는 제도입니다. 국민건강보험공단에서 운영하며, 보건복지부 고시에 따라 대상 질환과 혜택, 적용 기간 등이 정해집니다.

자세한 내용을 단계별로 설명해 드릴게요.

1. 산정특례 대상 질환

산정특례 적용을 받을 수 있는 질환은 다음과 같습니다.

• 암 (악성 신생물): 모든 종류의 암이 해당됩니다.
• 심장 질환: 심장 질환 중에서도 특정 중증 질환(예: 심장 이식, 복잡 선천성 심기형 등)이 해당됩니다.
• 뇌혈관 질환: 뇌혈관 질환 중에서도 특정 중증 질환(예: 뇌출혈, 뇌경색 등)이 해당됩니다.
• 희귀 질환: 질병관리청에서 지정한 희귀 질환들이 해당됩니다. (수백 가지의 질환 포함)
• 중증난치 질환: 특정 난치성 질환으로, 희귀 질환에 준하는 수준의 의료비 부담이 발생하는 질환입니다.
• 중증 화상: 심각한 화상으로 인해 장기간의 치료가 필요한 경우입니다.
• 중증 외상: 사고 등으로 인한 심각한 외상으로 고액의 치료가 필요한 경우입니다.
• 중증 치매: 치매 중에서도 중증으로 진단받은 경우입니다.
• 결핵: 결핵 및 다제내성 결핵, 광범위 약제내성 결핵 등이 해당됩니다.
• 잠복결핵감염: 잠복결핵감염도 산정특례 대상에 포함됩니다.

참고: 뇌혈관 질환자, 심장 질환자, 중증 외상 환자의 경우 별도의 등록 없이 고시에서 정한 상황 발생 시 즉시 적용되는 경우가 많습니다.

2. 산정특례 혜택 (본인부담률 경감)

산정특례가 적용되면 환자의 본인부담률이 크게 줄어듭니다. 일반적인 건강보험 본인부담률은 입원 시 20%, 외래 시 30%~60%이지만, 산정특례 적용 시 다음과 같이 경감됩니다.

• 암: 입원 및 외래 진료 시 5% 부담
• 희귀/중증난치 질환: 입원 및 외래 진료 시 10% 부담
• 결핵: 등록 시작일부터 치료 종료 시까지 0% 부담 (본인부담 면제)
• 중증 화상: 등록일로부터 1년간 5% 부담 (재등록 가능)
• 심장 질환, 뇌혈관 질환, 중증 외상: 진료 유형 및 질환에 따라 최대 30일(일부 질환은 60일)까지 5% 또는 10% 부담 (별도 등록 절차 없이 적용)
• 중증 치매: 치매 및 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래 진료가 필요한 경우 또는 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원 치료가 필요한 경우, 연 최대 60일까지 10% 부담

주의사항:

• 산정특례는 요양급여 항목에 대해서만 적용됩니다.
• 비급여 진료비(예: 선택진료비, 상급병실료(2~3인실 포함), 식대 등), 선별급여, 100분의 100 본인부담 항목 등은 산정특례 혜택에서 제외됩니다.

3. 산정특례 신청 방법

산정특례 신청은 다음과 같은 절차로 진행됩니다.

1. 질환 확진: 의료기관에서 해당 질환으로 진단받아야 합니다. 담당 의사가 산정특례 대상임을 확인해 줍니다.
2. 신청서 발급: 진단을 받은 의료기관의 담당 의사에게 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 발급받습니다.
3. 신청서 제출: 발급받은 신청서를 가까운 국민건강보험공단 지사에 제출합니다.

신청 시점:

• 진단 확진일로부터 30일 이내 신청: 확진일로부터 소급하여 산정특례 혜택이 적용됩니다.
• 진단 확진일로부터 30일 경과 후 신청: 신청일로부터 산정특례 혜택이 적용됩니다.
• 상세불명 희귀질환: 질병관리청 희귀질환 관련 위원회에서 상세불명 희귀 질환임을 판정한 날로부터 적용됩니다.

4. 산정특례 적용 기간 및 재등록

• 기본 적용 기간: 대부분의 질환은 등록일로부터 5년간 산정특례가 적용됩니다.
• 결핵: 등록 시작일로부터 치료 종료 시까지 적용됩니다.
• 중증 화상: 등록일로부터 1년간 적용되며, 적용 기간 종료일로부터 2년 이내에 특정 수술을 받은 경우 1년간 재등록이 가능합니다.
• 심장 질환, 뇌혈관 질환, 중증 외상: 특정 진료(수술 등)를 받은 날로부터 최대 30일 또는 60일까지 적용됩니다.

재등록: 산정특례 기간 종료 시점에도 완치되지 않아 계속 치료가 필요한 경우에는 재등록을 통해 특례 기간을 연장할 수 있습니다. 질환별로 재등록 기준과 절차가 다를 수 있으므로, 건강보험공단이나 담당 의사에게 문의하는 것이 좋습니다.

5. 산정특례 적용 범위

• 산정특례는 해당 질환으로 진료받은 진료비와 특례 대상 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증 진료 시에만 혜택이 적용됩니다.
• 즉, 산정특례는 '대상자'에 대한 특례가 아니라 '질환'에 대한 특례이므로, 산정특례 질환과 무관한 다른 질병으로 진료를 받는 경우에는 일반 본인부담률이 적용됩니다.

6. 기타 유의사항

• 산정특례 등록 여부 및 적용 내역은 국민건강보험공단 웹사이트(The건강보험 앱)에서 공동인증서 로그인 후 조회할 수 있습니다.
• 산정특례에 대한 자세한 내용은 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)에 문의하거나 국민건강보험공단 웹사이트, 보건복지부 고시 등을 통해 확인할 수 있습니다.

산정특례 제도는 고액의 의료비로 고통받는 환자들에게 큰 도움이 되는 제도이므로, 대상에 해당된다면 반드시 신청하여 혜택을 받으시길 바랍니다.